BULLETIN D' INSCRIPTION
VOS COORDONNEES
NOM*:
PRENOM*:
DATE DE NAISSANCE*:
jj/mm/aaaa
ADRESSE*:
CODE POSTAL*:
VILLE*:
TELEPHONE*:
FAX:
E-MAIL*:
* = champs obligatoires
VOTRE EXPERIENCE
NIVEAU PERSONNEL:
----------
BON
MOYEN
DEBUTANT
AVEZ-VOUS UNE MOTO:
MARQUE:
TYPE:
CYLINDREE:
STAGE CHOISI
TYPE DE STAGE:
----------
SUPER MOTARD
TRIAL
ENFANTS
SCOOTER
ENDURO
CROSS
ROUTE
PRE-PERMIS
QUAD
LIEU DU STAGE:
----------
HELECINE
BILSTAIN
FLORENNES
METTET
FRANCE
POLOGNE
CIRCUITS MOTO CROSS
AUTRES
Voir les plans d'accès aux sites ici.
NIVEAU DU STAGE:
----------
INITIATION
PERFECTIONNEMENT 1
PERFECTIONNEMENT 2
RACING
DATE DU STAGE:
DU:
AU:
jj/mm/aaaa
Externat
Internat
JE SOUHAITE SOUSCRIRE L'ASSURANCE INDIVIDUELLE ACCIDENT:
----------
OUI
NON
20 € l'année
Voir conditions ici.
LOCATION DE MOTO:
----------
OUI
NON
MOTO SOUHAITÉE:
----------
PW50
TTR50
TTR90
TTR125
TTR250
LU ET APPROUVÉ:
VOUS RECEVREZ UN MAIL DE CONFIRMATION APRÈS AVOIR REMPLI TOUS LES CHAMPS CORRERCTEMENT ET APRÈS VERSEMENT DE 50 EUROS SUR LE COMPTE:
DELTA LOYD N: 132-5033808-34
(INDIQUEZ NOM + PRENOM DU STAGIAIRE)
CONTACT ET INFORMATIONS
RICHARD HUBIN
Initiateur diplômé FMWB (Fédération Motocycliste Wallonne de Belgique)
PAR TEL.:
0479 / 49 78 41
PAR FAX:
087 / 64 67 51
PAR E-MAIL: info@richardhubin.com
HOME
