inschrijvingsformulier
VOS COORDONNEES
naam*:
voornaam*:
geboortedatum*:
adres*:
postcode*:
gemeente*:
telefoon*:
fax:
email*:
Confirmez votre E-MAIL*:
VOTRE EXPERIENCE
persoonlijk niveau:
Bezit u een moto:
 
merk:
type:
cylinderinhoud:
STAGE CHOISI
soort stage:
plaats van de stage:
niveau van de stage:
datum van de stage:
van:
 
tot:
 
externaat
internaat
ik wens in te schrijven voor de individuele ongevallenverzekering:
huur van de moto:
MOTO SOUHAITÉE (facultatif):
grootte van het kind:
ik heb kennis genomen met het reglement:
Reload image
Verification code*:
 
U zult een bevestigingsmail ontvangen nadat u alle velden correct hebt ingevuld en na storting van 50 euro op de rekening Delta Loyd nr (vermeld naam en voornaam van de deelnemer)
CONTACT ET INFORMATIONS
RICHARD HUBIN
Initiateur diplômé FMWB (Fédération Motocycliste Wallonne de Belgique)
PAR TEL.: 0479 / 49 78 41
PAR FAX: 087 / 64 67 51
TEL.: 0479 49 78 41 - FAX: 04 370 26 66 - info@richardhubin.com