inschrijvingsformulier
VOS COORDONNEES
naam*:
voornaam*:
geboortedatum*:
adres*:
postcode*:
gemeente*:
telefoon*:
fax:
email*:
Confirmez votre E-MAIL*:
VOTRE EXPERIENCE
persoonlijk niveau:
Bezit u een moto:
 
merk:
type:
cylinderinhoud:
STAGE CHOISI
soort stage:
plaats van de stage:
niveau van de stage:
datum van de stage:
van:
 
tot:
 
externaat
internaat
ik wens in te schrijven voor de individuele ongevallenverzekering:
huur van de moto:
MOTO SOUHAITÉE (facultatif):
grootte van het kind:
ik heb kennis genomen met het reglement:
Reload image
Verification code*:
 
VOUS RECEVREZ UN MAIL DE CONFIRMATION APRÈS AVOIR REMPLI TOUS LES CHAMPS CORRERCTEMENT: UN ACOMPTE DE 50€ EST A VERSER SUR LE COMPTE DELTA LOYD N: 132-5033808-34 IBAN BE68 1325 0338 0834 BIC BNAGBE BB Delta lloyd Bruxelles (INDIQUEZ NOM + PRENOM DU STAGIAIRE)
CONTACT ET INFORMATIONS
RICHARD HUBIN
Initiateur diplômé FMWB (Fédération Motocycliste Wallonne de Belgique)
PAR TEL.: 0479 / 49 78 41
PAR FAX: 04 / 370 26 66
TEL.: 0479 49 78 41 - FAX: 04 370 26 66 - info@richardhubin.com